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在職業(yè)病診斷過(guò)程中常會(huì )出現觀(guān)察對象、疑似職業(yè)病病人等概念, 而在實(shí)際工作中容易對這些概念產(chǎn)生不同的認識和理解, 引起不必要的麻煩。目前文獻尚無(wú)對觀(guān)察對象和疑似職業(yè)病病人之間的關(guān)系進(jìn)行探討, 本文擬就這些問(wèn)題進(jìn)行初步分析。

 1.國家職業(yè)病診斷標準中有關(guān)的內容

    根據國家職業(yè)病診斷標準的情況統計分析, 共有35 個(gè)職業(yè)病診斷標準中提到觀(guān)察對象的確定范圍以及處理方法。從職業(yè)病種類(lèi)來(lái)分類(lèi), 其中26個(gè)職業(yè)中毒診斷標準、1個(gè)塵肺診斷標準、2個(gè)物理因素所致職業(yè)病診斷標準、3個(gè)職業(yè)性眼病診斷標準、2個(gè)職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病、1 個(gè)其他職業(yè)病; 從急性與慢性職業(yè)健康損害來(lái)分類(lèi), 其中27 個(gè)慢性職業(yè)健康損害, 8個(gè)急性職業(yè)健康損害。35個(gè)職業(yè)病診斷標準中對于觀(guān)察對象的處理意見(jiàn), 大部分沒(méi)有要求調離或脫離工作崗位, 但要求定期復查, 進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察。

 2.探討的幾個(gè)問(wèn)題

 2. 1如何理解觀(guān)察對象與疑似職業(yè)病病人

  2. 1. 1觀(guān)察對象的性質(zhì)問(wèn)題

     目前普遍認為觀(guān)察對象是一個(gè)醫學(xué)概念。根據職業(yè)病診斷名詞術(shù)語(yǔ)的解釋: 短期接觸高濃度( 劑量)的危害性較大或致職業(yè)病的潛伏期較長(cháng)的職業(yè)性危害因素, 當時(shí)無(wú)明顯臨床表現或僅有輕度相應的癥狀而未能確診為職業(yè)病, 需作進(jìn)一步醫學(xué)監護, 以預防或早期診治急性職業(yè)病者; 長(cháng)期接觸職業(yè)性危害因素而出現相應的輕度癥狀、體征或陽(yáng)性實(shí)驗室指標, 但未能確診為慢性職業(yè)病, 而需作定期復查及處理, 以預防或早期診斷慢性職業(yè)病者; 為上述2種情況之一者均屬于觀(guān)察對象[ 。這種理解應該屬于醫學(xué)概念, 但我國職業(yè)病診斷與鑒定制度性質(zhì)上既不是行政部門(mén)的行目前普遍認為觀(guān)察對象是一個(gè)醫學(xué)概念。根據職業(yè)病診斷名詞術(shù)語(yǔ)的解釋: 短期接觸高濃度( 劑量)的危害性較大或致職業(yè)病的潛伏期較長(cháng)的職業(yè)性危害因素, 當時(shí)無(wú)明顯臨床表現或僅有輕度相應的癥狀而未能確診為職業(yè)病, 需作進(jìn)一步醫學(xué)監護, 以預防或早期診治急性職業(yè)病者;  長(cháng)期接觸職業(yè)性危害因素而出現相應的輕度癥狀、體征或陽(yáng)性實(shí)驗室指標, 但未能確診為慢性職業(yè)病, 而需作定期復查及處理, 以預防或早期診斷慢性職業(yè)病者; 為上述2種情況之一者均屬于觀(guān)察對象。這種理解應該屬于醫學(xué)概念, 但我國職業(yè)病診斷與鑒定制度性質(zhì)上既不是行政部門(mén)的行政行為, 也不是醫療機構傳統的疾病診斷行為, 它是一種由以醫學(xué)知識為基礎, 以解決職業(yè)健康權益責任糾紛為最終目的舉證責任倒置的準仲裁制度[ 2]。在中華人民共和國職業(yè)病防治法(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職業(yè)病防治法 ) 中, 觀(guān)察對象的概念應該理解為職業(yè)病診斷過(guò)程中需要醫學(xué)觀(guān)察期的申請者。因此, 職業(yè)病診斷結論中使用觀(guān)察對象應該謹慎, 觀(guān)察對象不能作為結論,但可在處理建議中注明需要經(jīng)過(guò)醫學(xué)觀(guān)察期再進(jìn)行職業(yè)病診斷。

      2. 1. 2觀(guān)察對象與疑似職業(yè)病病人不可等同觀(guān)察對象被視為職業(yè)病診斷過(guò)程中的一種狀態(tài)。疑似職業(yè)病病人目前國家尚沒(méi)有明確的定義, 疑似職業(yè)病病人應該是勞動(dòng)者在生產(chǎn)活動(dòng)中可能發(fā)生了與自己接觸的職業(yè)病危害因素有因果關(guān)系的可疑健康損害、并需要進(jìn)行職業(yè)病診斷之前的一種疑似患病狀態(tài), 或在職業(yè)病診斷之前已患有明確的疾病, 但無(wú)法判斷其發(fā)生與所接觸的職業(yè)病危害因素是否有關(guān), 故稱(chēng)為疑似職業(yè)病病人, 從而區別于觀(guān)察對象[ 3] 。疑似職業(yè)病病人是不能確定目前的健康損害或疾病與所接觸的職業(yè)病危害因素有關(guān), 需要進(jìn)行職業(yè)病診斷以明確關(guān)系, 與觀(guān)察對象不同。觀(guān)察對象是進(jìn)行職業(yè)病診斷后明確了健康損害或疾病與所接觸的職業(yè)病危害因素有關(guān), 但因不符合診斷標準要求暫時(shí)無(wú)法診斷為相關(guān)職業(yè)病的一種狀態(tài)。

     2. 1. 3觀(guān)察對象與疑似職業(yè)病病人的異同點(diǎn)比較(表1)

      2. 2職業(yè)病診斷證明書(shū)能否以觀(guān)察對象作為診斷結論根據職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和衛生部關(guān)于進(jìn)一步加強職業(yè)病診斷鑒定管理工作的通知( 衛法監發(fā)[ 2003] 350號)中的說(shuō)明: 職業(yè)病診斷機構出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)應當明確是否患有職業(yè)病; 患有職業(yè)病的, 應當載明職業(yè)病的名稱(chēng)、程度、處理意見(jiàn)和復查時(shí)間。觀(guān)察對象不是職業(yè)病, 不應作為診斷結論[ 4- 5] 。當然, 無(wú)法診斷為職業(yè)病也無(wú)法依法享受工傷社會(huì )保險等法定的相關(guān)權益, 但是處于醫學(xué)觀(guān)察期間所有職業(yè)病診治的費用應由用人單位支付, 并且用人單位不能終止勞動(dòng)關(guān)系。

 3 討論和建議

     3. 1職業(yè)病診斷結論中應正確運用觀(guān)察對象的有關(guān)內容觀(guān)察對象不是職業(yè)病, 也不是疑似職業(yè)病, 是進(jìn)行職業(yè)病診斷后暫時(shí)無(wú)法診斷為職業(yè)病的一種狀態(tài), 但其出現的輕度相應癥狀、體征或陽(yáng)性實(shí)驗室指標與所接觸的職業(yè)病危害因素有關(guān)。由于職業(yè)病危害因素作用的持續性或健康危害在脫離職業(yè)病危害因素后仍然持續, 導致職業(yè)健康損害在未來(lái)可能加重, 從而符合相關(guān)職業(yè)病診斷標準可被診斷; 但考慮到觀(guān)察對象不適合作為診斷結論, 應在處理意見(jiàn)中注明需要經(jīng)醫學(xué)觀(guān)察期后才能進(jìn)行新的職業(yè)病診斷。

     3. 2診斷結論符合觀(guān)察對象要求時(shí)應妥善處理觀(guān)察對象不能作為職業(yè)病診斷證明書(shū)的結論, 但從保護勞動(dòng)者角度出發(fā), 如何來(lái)妥善處理呢? 在這種情況下, 雖暫時(shí)不能診斷為職業(yè)病, 但可注明由于職業(yè)病危害因素的持續性, 應進(jìn)行醫學(xué)觀(guān)察。若首次診斷結束后, 由原來(lái)的職業(yè)病危害因素導致的健康損害進(jìn)一步加重, 可以根據衛生部關(guān)于進(jìn)一步加強職業(yè)病診斷鑒定管理工作的通知 (衛法監發(fā)[ 2003] 350 號)中提及的 在沒(méi)有新的證據資料時(shí), 不應重新申請診斷。職業(yè)病診斷機構對其他診斷機構按規定已經(jīng)作出職業(yè)病診斷的病例, 在沒(méi)有新的證據資料時(shí), 不得進(jìn)行重復診斷。進(jìn)行有關(guān)操作[5] 。也就是說(shuō)可以通過(guò)職業(yè)健康檢查等途徑發(fā)現新的證據材料, 證明由原來(lái)職業(yè)病危害因素導致的職業(yè)健康損害加重時(shí), 可以重新申請職業(yè)病診斷, 而不應屬于重復診斷。

     3. 3進(jìn)行觀(guān)察對象的法定職業(yè)病報告工作

     診斷結論符合觀(guān)察對象要求的, 目前不需要進(jìn)行職業(yè)病報告; 但觀(guān)察對象作為職業(yè)健康損害的一種表現, 可列入職業(yè)病報告程序, 進(jìn)行法定的職業(yè)病報告, 這有利于掌握職業(yè)病危害情況, 并可為制定職業(yè)衛生政策提供必要的基礎數據。因此,在職業(yè)病診斷結束后, 觀(guān)察對象無(wú)法作為診斷結論, 但是否可考慮進(jìn)行觀(guān)察對象的職業(yè)病報告, 參考職業(yè)病防治法第四十九條以及職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法第十二條中疑似職業(yè)病病人的相關(guān)規定, 保障這部分工人的健康權益等問(wèn)題, 值得進(jìn)一步探討。

    3. 4標準修訂時(shí)可根據實(shí)際情況刪除觀(guān)察對象的有關(guān)內容明確觀(guān)察對象不能作為診斷結論。2008年新修訂的職業(yè)性哮喘診斷標準中, 刪除了觀(guān)察對象有關(guān)內容, 從各方面考慮,這個(gè)調整都是符合當前實(shí)際的。在職業(yè)性苯中毒標準中, 也作了相關(guān)調整, 但仍保留觀(guān)察對象。在未來(lái)的職業(yè)病診斷標準的修訂中, 可以對舊標準中觀(guān)察對象有關(guān)內容進(jìn)行論證, 屬于一過(guò)性癥狀體征并可經(jīng)簡(jiǎn)單處理后恢復的, 如職業(yè)性急性磷化氫中毒、職業(yè)性急性甲醇中毒等, 可根據實(shí)際情況刪除觀(guān)察對象有關(guān)內容。